广东省高校心理咨询专业委员会个人会员登记表
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生 年月 |
年 月 日 |
学科 门类 |
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职称 |
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照 片 |
所在单位工作部门（教研室） |
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行政 职务 |
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政治 面貌 |
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邮编 |
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单位电话 |
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通信 地址 |
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住宅电话 |
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何时从事心理咨询 |
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专（兼）职 |
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咨询时间 |
小时/周 |
学历 |
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最后学历 |
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最后学位 |
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外语语种 |
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程度 |
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心理咨询培训学术交流情况 |
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学术社会兼职情况 |
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学术特长 |
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主要论文专著成果 |
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科研项目 |
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学校主管部门意见 |
签名 盖章 |
介绍人意见 |
签名 |
学会审查意见 |
盖章 |
注：1、介绍人指本专业委员会委员以上的人员，若会员本校无此人员时，此栏可留空。
2、本表可复印。
