地址及邮编

心理咨询工作主管领导

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心理咨询机构负责人

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从事心理咨询工作人员状况

总人数

专职人数

兼职人数

近年来本单位心理咨询工作开展情况

是否愿意履行本会章程规定的所有义务，包括每年按时交纳会费的义务

主管领导意见：

                                               签    名：

                                               单位盖章：

                                                            年    月    日

学会常委会意见

                                               盖章

                                                            年    月    日