广东省高校心理咨询员上岗资格申请表
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生 年月 |
年 月 日 |
学科 门类 |
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职称 |
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照 片 |
所在单位工作部门（教研室） |
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行政 职务 |
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政治 面貌 |
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邮编 |
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单位电话 |
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通信 地址 |
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住宅电话 |
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最后学历 |
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最后学位 |
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外语语种及程度 |
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何时成为会员 |
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从事咨询起止时间 |
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咨询时间 |
小时/每周 |
心理咨询培训时间地点内容 |
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心理健康教育及 咨询业绩 |
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主要论文专著获奖 |
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学校主管部门意见 |
签名 盖章 |
推荐人意见 |
签名 |
学会审查意见 |
盖章 |
注：1、推荐人指本专业委员会委员以上的人员，若会员本校无此人员时，此栏可留空。
2、请附相关学历、培训证明的复印件。
3、请附一份咨询个案（个案基本资料、时间地点、咨询过程及分析、次数、效果）。
4、本表可复印。
