心理咨询案例报告书写格式基本要求

关于咨询案例报告的标题

l 标题应直接反映咨询案例的类型或咨询方法的特点。如“一例大学生学习焦虑咨询案例报告”等。标题应用中性词语方式，不需要加任何形容词和评论。

l 标题应当能够反映文章的内容、论题的范围，做到简短、直接、贴切、凝练。题目书写的常见问题是：术语不规范，用词不严谨，题目太长或用词太夸张。

l 选题应在一般心理问题范围（如适应不良、学习压力、考试焦虑、人际交往障碍、学习障碍、焦虑或抑郁情绪困扰等），除非你是医生，一般不选神经症或精神病做心理咨询案例。

l 案例来源自己的工作范围，真实。

正文

一、一般资料

l 姓名（可用化名）、性别、民族、学历、年级、婚姻、职业、籍贯等。

l 这部分的常见不足是：资料不完整。题目太长，超过一行字。

二、主诉和个人陈述

l 主诉：是指当事人求诊的主要原因或心理问题所在，以及症状或问题的持续时间。书写基本格式是：主要问题或症状表现 + 过程 + 时间。（字数不要超过20个字。）如“考试前焦虑不安，伴失眠一周。”

l 常见的问题是：症状描述不具体，如“睡眠质量不好”，到底是入睡难，还是容易早醒等。

l 个人陈述：扼要记录当事人从首次出现本次咨询的心理问题到目前的全过程，包括起因，认知、情绪、行为反应、社会适应表现、持续的时间和诊治过程。相当于“现病史”。

l 常见错误：将现病史写成了个人成长史。描述太口语化，要注意适当概括。

三、个人成长史

l 扼要记录当事人出生是否顺产，从童年、少年、青年到成年各个时期对其心理影响较大的重要人物与社会事件，及其目前当事人对这些人与事的评价与感受。

四、观察和收集到的其他资料

l 观察是指咨询师对当事人求诊时的状况的观察，尽量用专业术语描述，内容包括：当事人的精神状态、身体状态、行为衣着等。

l 收集到的其他资料：包括心理测验结果、医学检查结果，求助者家属、亲友、同学、老师等陪伴者提供的关于当事人的社会工作与交往功能情况。

l 既往病史和家族史：重点了解当事人既往是否患过重大疾病、或创伤；近亲是否有精神疾史等。

l 提醒：观察是指在咨询室内可以看到的现象；收集到的资料是指陪人提供的资料，心理测量结果、医院检查等，不是当事人自己提供的陈述。

五、评估与诊断

l 评估：包括对造成当事人心理问题的关键点的分析、确定当事人的问题是否属于心理咨询的工作范围、当事人心理发展及心理健康水平、防御机制、是否有某些特别的超价信念等。

l 诊断：诊断要清楚地写出当事人是什么性质的心理问题，及其严重程度如何，并单独写一行。在一般性心理问题或严重心理问题项目下还要具体指出属于什么类型的心理问题，如某人为一般心理问题（焦虑情绪）等。

l 诊断依据：包括：1、主要症状、体征；2、病程（时间）；3、社会功能状况；4、心理测验结果；5、其他证据；6、可排除其他相似疾病。

l 鉴别诊断：分别简要列出需鉴别的疾病及主要依据的要点。

l 常见问题：评估部分大多写得或零乱或列点太多，与诊断相混。

六、病因分析

l 分三个维度来分析：1）生物学原因；2)社会原因；3）性格与认知原因。每个维度都不能空缺。

l 如没有生物学原因就写：是否患有躯体疾病、最近体检情况、遗传和家族情况；如没有明显的生物学原因就写“无异常发现”，但此项不能空缺。

l 重点要找出社会原因及认知原因。要具体列出非理性的认知是什么，各种社会原因是什么。为后面的咨询方案的制定和心理咨询埋下伏笔。

七、咨询目标与咨询方案

l 咨询目标：包括具体目标和最终目标；或近期目标与长远目标。只需要选择其中一对目标，不要写四个目标。咨询目标要符合：具体、可行、心理学性质、多层次的统一的要求。咨询目标要与后面的咨询辅导过程相呼应。

l 咨询方案：包括：1）咨询原理与具体的咨询方法。扼要介绍本案例咨询所运用的基本原理和基本概念，操作方法的技术要领。一般一个案例所运用的方法以认知疗法或其它某种方法为主，家庭阅读、体育、人际支持等作业、放松训练等行为疗法为辅。2）协议：略写医生和当事人双方的责任与义务、咨询约定时间和费用标准等。如属于学校咨询或社区义工，不能收钱。

l 常见的问题：咨询目标写得不具体，难实际操作，也难评价是否实现。

八、咨询过程

l 包括咨询阶段的划分，各阶段的主要任务与完成情况。一般可以划分为三个或更多的阶段。但一个阶段并不等于一次咨询，而是每个阶段中应包括一次或多次咨询。一个案例咨询次数建议在5-6次较为合适。

l 每次咨询需要标明：1）具体的咨询时间；2）本次咨询的目标和任务；3）咨询方法的要点、技巧；4）实施过程、来访者的反应和效果。应摘录部分能反映咨询技术的精彩的或关键的对话。

l 常见的咨询技术有：认知行为技术、来访者中心疗法、系统脱敏疗法、放松技术、行为强化技术、行为模仿、阅读心理治疗、家庭治疗等。

l 常见的错误是：对自己所写的咨询技术不熟悉，没经验，缺乏细节，情节表现不真实。对话空洞无物，没有技术含量。放松技术有肌肉放松、集中注意法等多种，咨询师说不明白技术要点，自己也不会做。咨询师与来访者的对话写得过于累赘，一些浅显的迪拜和说教不必写出。

九、咨询效果的评估

l 可包括：1）求助者自我评估；2）家人同事同学评估；3）心理咨询师的评估；4）前后心理测验的比较。但不一定要求所有案例四个评估资料都齐全。

l 常见的问题有：咨询过程不完整、咨询时间太短，技术表述过于简单的案例不适宜提交做案例报告。整个咨询过程没有咨询师的个性，也没有新意，反映作者所阅读的专业书籍太少或经验不足。错别字太多，语句不通，逻辑混乱、乱用术语。论文结构残缺不全，格式不规范。

l 结语：最后可谈谈心理咨询师自己对本案例咨询的体会、收获、创意和小结，也可谈谈今后可进一步改进的地方。