关于知情同意书签订的工作指引

一、知情同意书的含义与要素

知情同意书（Informed consent forms，ICF）是指学校与学生监护人进行沟通的文书，包含两个方面的内容：一是由学校告知学生监护人有关其子女在校的身心健康、学习和生活等异常情况，以及校方提出如何处置的建议；二是由学生监护人进行自由抉择和与否同意的表态。

知情同意书包含以下四个要素：1）信息告知；2）信息理解；3)自由同意；4）同意能力。其中信息告知和信息理解属于知情范畴；自由同意和同意能力属于同意范畴。

二、签订知情同意书的适用对象

根据《精神卫生法》、《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3），具有以下异常情况的学生应视为签订知情同意书的适用对象：

1）疑似精神障碍的在读大学生；2）适应障碍症状较为严重的新生；

3）已经确诊为精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症等各类精神障碍的在校大学生；4）有偏执性、分裂样、反社会性、冲动性、边缘性等人格障碍者，或有习惯与冲动控制障碍者，并因此而存在较大人际冲突风险的在读大学生；5）有性身份认同障碍、性指向障碍、性行为偏好等性心理行和品行障碍，并影响或破坏学校公共安全和秩序者；6）因个人感情问题、多门课程不及格等问题有自杀未遂、准自杀、自伤行为、伤害他人行为者；7）严重违反校规者和其他学校认定对个人或他人的生命安全或公共安全有危险的个人。

三、签订知情同意书的目的与意义

知情同意书是加强学校和学生家长沟通，保障学生的法定监护人的知情权或选择权的重要方法，是学校和家长沟通的法律凭据。学校通过知情同意书将学生在校的异常情况告知学生法定监护人是学校应该履行的法定责任与义务；而学生家长签订知情同意书也是履行法定监护人的责任与义务。签订知情同意书有助于正式提醒学生家长高度关注其子女的心身健康和生命安全的问题，加强家庭社会支持，采取及时的和正确的预防与干预措施，减少心理危机等意外事件的发生，促进学生的健康成长。有助于分清责任，承担责任，履行应尽义务，避免不必要的纠纷，维护双方的合法权益。

四、签订知情同意的时间、地点与方式

当学校多部门经过学习成绩、人际交往等心理行为综合评定，认为学生具有疑似精神障碍、或有自杀风险等上述所列出的适用对象时，应当及时约定学生的法定监护人来学校商议签订知情同意书。

在签订知情同意书之前，校方要全面收集学生的相关资料，起草好知情同意的文书。

采取电话直接通知学生监护人来学校面谈，并要求在与校方领导见面之前必须对其子女暂时保守秘密，不要提前给其子女通电话或发微信之类，否则容易诱发意外风险。

校方指定合适的学生管理的负责人与学生家长面谈，建议可以邀请精神科医师、心理咨询师、辅导员等相关人员参加，耐心介绍学生的有关异常情况，说明签订知情同意书的目的、作用与意义和法律依据，争取学生法定监护人的充分理解与配合。

五、签订知情同意书的法律依据

主要有《中华人民共和国精神卫生法》《民法典》和《广东省省学校安全条例》，由于精神障碍将导致患者不同程度地丧失了自知力，签订知情同意书有助于监护人履行代理行为。因为不能辨认自己行为的精神病人或无民事行为能力，或民事行为能力受限，只能由其法定代理人代理民事活动。监护人是其法定代理人，签订知情同意书是监护人的代理行为。

监护人的职责是代理被监护人实施民事法律行为，保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。如监护人不履行监护职责或者侵害被监护人合法权益的，应当承担法律责任。监护人有下列情形之一的，人民法院根据有关个人或者组织的申请，撤销其监护人资格，安排必要的临时监护措施，并按照最有利于被监护人的原则依法指定监护人：1）实施严重损害被监护人身心健康行为的；2）怠于履行监护职责，或者无法履行监护职责并且拒绝将监护职责部分或者全部委托给他人，导致被监护人处于危困状态的；3）实施严重侵害被监护人合法权益的其他行为的。

精神卫生法第二十九条规定：精神障碍的诊断应当由精神科职业医师作出。按照我国目前医院的类型与功能划分，能具备这一条件的医疗机构主要是在各地的精神卫生机构。法律规定开展精神障碍诊断、治疗活动的医疗机构应当具备精神卫生专业人员、设施条件、制度等相应条件的机构。第七十三条规定，不符合本法规定条件的医疗机构擅自从事精神障碍诊断和治疗的要接受法律的处罚。

六、知情同意书的基本内容

1、基本信息：学生的姓名、姓名、身份证号、年级等。

2、信息告知：学生身心健康、学业成绩和生活的异常状况，包括症状、体征、心理测评和医学检查检测结果。

3、诊断与评估结果：帮助学生监护人正确理解心理测评报告结果、病历记录和相关诊断的意义的有关文字说明、或病历或诊断证明等。

4、建议与要求：学校对如何妥善处置学生身心健康问题的建议，包括建议由监护人带子女去医院就诊，休学、陪读、家庭看护、住院、复学要求等；学生监护人有权自由选择，并承担相应（抉择）的法律责任。如对任何条款有不同意见，可尽量协商，如仍不能接受，可以写明不同意某条款的个人意见，但仍需要签订本知情同意书。

5、签名与日期：法定监护人的基本信息、签名和手模、签订日期

附：知情同意书参考样本举例

学生信息：***、男，20岁，身份证号44011*******123；***专业**级学生。

学生情况告知：该生本学期自诉头痛、失眠、食欲下降已有三月，从上学期到本学期已有三门必修课不及格，出勤率下降（其中旷课10次）同班同学反映该生独来独往，几天不愿意冲凉，有时出现自言自语，发笑等异常行为。SCL-90心理测评总分260分，其中抑郁和焦虑因子得分分别为4分和3分，精神病性因子得分4分，心电图等相关医学检查未发现异常。

诊断与评估结果：综合以上情况，根据学院领导、班级辅导员、学校心理辅导中心专职心理咨询师和校医的集体讨论意见，一致认为该生目前处于疑似精神障碍状况，并对本人的学习和生活已经带来了严重影响，同时对本人和他人的安全还存在可能潜在的风险。

建议与要求：根据《中华人民共和国精神卫生法》第16、21和23条精神，学校建议家长在三天内尽快带该生到符合本法规定的医疗机构就诊，做好安全看护管理，要求就诊后一周内将全部病历和检查资料复印交回学校学生处备案。另附学校有关复学规定。

签名与日期：学生父亲***、签名（加手模）、签订日期：年 月 日